タカギミニオンラインお申込み
(継続利用申込書を兼ねております）
　

　

（オフラインでチェックしながら記入して送信を押す事で誤りの防止と通信時間の節約になります。）
　

「お客様記入欄」枠内の白い欄にご入力ください。

お申込日	2012 2013 2014 2015 2016年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日
フリガナ		生年月日	1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12日   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ご契約者名 （必須事項）		ご家族人数	人 （半角）
		お電話番号	（半角）
メール	（必須事項）
メール再入力	（必須事項）
フリガナ
ご　住　所	〒  　（半角）

※   お届け先が上記の住所と異なる場合には、下記にご入力下さい。

お届け先名			お電話番号（半角）
フリガナ
ご　住　所	〒 （半角）
ご購入商品名	みず工房ミニ			ご購入費用 　@3,200円	ご注文台数　　台
交換コース	カートリッジ交換周期 4か月（推奨） 2カ月 3か月 5か月 その都度注文する方は Yes			お支払い方法 （注１）	郵便自動引落（推奨） 郵便代引 イーバンク銀行 クレジットカード 郵便自動引落は継続利用の場合です。 初回ご注文の場合はご利用できません。
お届けは郵送、お支払方法はご希望のものを選択してください、カード情報は 次の枠内に記載してください。 申込書送付後に交換コースとお支払方法を変更の場合はお電話またはEメールでご連絡ください。
カードの種類	カードのお名前	カード番号（16桁です）				有効期限（月／年）
Visa MasterCard UFJ ニコス		（半角）				1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年
備　考

注１）郵便代引きの場合は送付手数料300円を加算させていただきます。

イーバンク銀行の場合は口座設置をしていただき、交換用カートリッジ発送の１週間前までに「毎月おまかせ振込予約」を行っていただく必要があります。

クレジットカードご希望の場合はVisa・MasterCard・UFJ・ニコスの一回払いをご用意しております。

「みず工房お申し込みのご案内」

本書は、浄水器カートリッジ継続利用の申込書です、特にお申し出のない限り、自動更新とさせていただきます。
交換周期はご家族の人数、ご利用状況によりお決めください。

浄水器みず工房ミニの交換用カートリッジを宅配または郵送でお届けします。

ご利用開始後３年目のカートリッジ交換時に本体は無償で交換いたします。

本体が故障した場合は本体内に付属の保証書記載内容によります。
次のような場合は下記の電話にご連絡下さい。

※　交換用カートリッジが交換予定日を７日間以上過ぎてもお手元に届かない場合。

※　交換周期の変更等、お申し込み内容に変更が生じた場合。

※　クレジットカードの場合変更があった場合はこちらから変更 なさってください。
なお、交換月まで変更なかった場合は、変更が完了するまでは代金引き換えで対応させていただきますのでご了承ください。

尚、みず工房ミニの継続使用を一時中止または解約される場合は、交換予定日の２週間前までにご連絡お願い致します。
ご連絡いただいていない場合は、交換用カートリッジをお引取りいただく場合もございますのでご了承下さい。
当店は交換ごとにポイントがたまります、500点になりますと次回の交換カートリッジは500円お引きいたします。
　

ミニ以外のご注文はこちらです